Part of the NEWMAN Clinic

Paraiškos forma prieš operaciją

Application form for plastic surgery - LT

"*" indicates required fields

Bendroji informacija

MM slash DD slash YYYY
Hidden
Hidden

Buvę ir esami susirgimai

Ar Jūs esate turėjęs/-usi susirgimų ar problemų, susijusių su šiomis organų sistemomis?

Širdies ir kraujagyslių sistema ( padidėjęs kraujospūdis/ miokardo infarktas/ širdies nepakankamumas/ krūtinės angina, širdies ritmo sutrikimai ar kt.);*
Kvėpavimo organų sistema (plaučių uždegimas/ lėtiniai bronchitai/ plaučių tuberkuliozė, bronchinė astma ir kt.);*
Ar yra kojų venų išsiplėtimas (venų varikozė)?*
Ar esate patyręs trombozę ar emboliją?*
Šlapimą išskiriančių organų sistema (inkstų uždegimai/ akmenys/ augliai/ šlapimo pūslės uždegimai ir kt.);*
Virškinimo organų sistema (skrandžio opa/ uždegimai/ gastroezofaginis refliuksas ir kt.);*
Kepenų, tulžies latakų sistema (kepenų uždegimai/ kepenų cirozė/ augliai/ tulžies latakų akmenligė/ tulžies pūslės uždegimas ir kt.);*
Endokrinologinė sistema (skydliaukės, antinksčių ligos, augliai/ cukrinis diabetas/ blužnis ir kt.);*
Nervų sistema (epilepsija/ insultas/ paralyžius ir kt.);*
Psichinė sistema (depresija/ valgymo sutrikimai/ panikos priepuoliai/ ir kt.);*

Kraujo krešėjimo sistema:

Ar atsiranda mėlynės savaime?*
Ar greitai sustoja kraujavimas įsipjovus į pirštą?*
Žaizdų gijimo sutrikimai (ar gyjant žaizdoms kada nors buvo susidarę pūliniai, fistulės, ryškūs randai?)*
Ar sergate ūmiomis ar lėtinėmis infekcinėmis ligomis? (pvz. AIDS, hepatitais)*
Ar sergate autoimunine liga?*

Buvusios operacijos ir anestezijos.

Ar turėjote operacijų?*
Ar turėjote operacinių ir pooperacinių komplikacijų?*
Ar turėjote anestezijų (narkozių)?*
Jei atsakėte teigiamai, kokios anestezijos buvo atliktos?
Ar turėjote komplikacijų anestezijos metu ir po jos?*
Ar esate alergiškas/ -a?*

Jei atsakėte teigiamai, nurodykite alergenus:

Rūkymas / alkoholis / narkotikai

Ar Jūs rūkote?*

Jei atsakėte teigiamai:

Ar vartojate alkoholį?*

Jei atsakėte teigiamai:

Kaip dažnai vartojate alkoholį? kartą į:
Kokį kiekį alkoholio suvartojate per mėnesį?
Ar vartojate narkotikus?*

Jei atsakėte teigiamai:

Ar turite klibančių dantų?*

Moterims

Ar Jūsų operacija sutaps su mėnesinėmis? (moterims)
Ar gali būti, kad šiuo metu esate nėščia?
Ar vartojate kontraceptines priemones?
Ar esate vegetarė (-as)?*
Hidden

Informacija apie Jūsų persirgtas ligas

List*
Liga / gydymo data
Gydymas / rezultatas
 

Informacija apie Jums atliktas ankstesnias operacijas

List*
Operacijos tipas
Priežastis
Data
 

Informacija apie šiuo metu vartojamus vaistus

List*
Vaistų pavadinimas ir vartojimo būdas
Priežastis
Kada pradėta vartoti
 

Jūsų ypatingi poreikiai viešnagės Lietuvoje metu

Jus dominantis plastinės operacijos tipas

Siūloma operacijos data

MM slash DD slash YYYY
Hidden
Hidden
Drop files here or
Max. file size: 64 MB.
    Consent*
    This field is for validation purposes and should be left unchanged.